ACUPUNCTURE EN CANCEROLOGIE

Colloque "Acupuncture en cancérologie"
Dr Magali Meyer

INTRODUCTION
La demande pour les médecines complémentaires et alternatives (MAC) en cancérologie est grande et en constante augmentation (2). La première étude à ce sujet menée en 2010 par l'Association pour l'Enseignement et la Recherche des Internes en Oncologie (AERIO) révèle qu'en France, 60% des patients cancéreux ont recours aux MAC. Prés de la moitié, 49% d'entre eux, n'en ont jamais parlé à leurs médecins.

Nous sommes ravis de présenter ici les apports de l'acupuncture en cancérologie car même si l'acupuncture est encore minoritaire dans le pannel d'offre des MAC (seuls 8% des patients font appel à la médecine chinoise), elle n'en reste pas moins loin devant, de part son sérieux, son rationnalisme et son inocuité.

Encore méconnue de la plupart du grand public, l'acupuncture est l'un des procédés thérapeutiques de la médecine traditionnelle chinoise. Elle se place aux côtés de la pharmacopée, du Qi Gong, des massages traditionnels et de la diététique.

Nous sommes actuellement loin des premières punctures réalisées avec des aiguilles de pierre (10 000 à 4000 ans Av JC) ou des premières punctures avec des aiguilles métalliques (400 ans AvJC)! Les nombreux effets de l'acupuncture sont maintenant bien connus de ses praticiens mais ils restent encore confinés dans le domaine trés restreints des acupuncteurs. En cancérologie, les études occidentales ayant démontré clairement leur efficacité sont peu nombreuses.

Sur les dix dernières années, PubMed recense seulement 1327 études randomisées et controlées publiées en français ou en anglais (4). Guidées par des politiques gouvernementales, les recherches en Chine sont au contraire trés nombreuses, mais les publications ne sont pas traduites en anglais et restent éloignées du public occidental. De ce fait, il nous manque encore des études de grandes envergures pour convaincre le milieu médical et les pouvoirs publics (5).

La méthodologie de la recherche en acupuncture reste cependant le principal frein à la démonstration de son efficacité. Il est en effet difficile d'y introduire la notion de simple et double aveugle et les protocoles généralisés vont souvent à l'encontre de l'approche acupuncturale qui se veut systémique et individualisée.

Alors qu'en Chine, la médecine occidentale est utilisée en parallèle à la médecine traditionnelle chinoise depuis 1927, la pratique de l'acupuncture en France n'en est encore qu'à ses balbutiements. Elle tend tout de même à se généraliser. Plusieurs services anti-douleur l'incluent désormais comme l'Institut Gustave Roussy à Villejuif et certains services spécifiques d'oncologie accueillent des praticiens acupuncteurs comme la Clinique Saint Jean de Dieu dans le 7ème arrondissement à Paris. Aux Etats unis, l'acupuncture est intégrée déjà depuis plusieurs décennies dans des centres anticancéreux (1).

Une étude sociologique réalisée en convention avec l'Institut National du Cancer révèle que 69,9% des attentes des patients atteints d'un cancer, soit la grande majorité, concerne la diminution des effets secondaires des traitements oncologiques (nausées, vomissements et fatigue), la gestion du stress et la diminution des douleurs (2). La confrontation de cette étude aux données des publications occidentales, montre clairement l'acupuncture comme un procédé améliorant objectivement la qualité de vie des patients cancéreux (2)

Il ne s'agit pas en effet de parler ici du traitement des tumeurs cancéreuses par l'association de la médecine occidentale et de la médecine traditionnelle chinoise, association pourtant trés prolifique en Chine (les ouvrages parus dans ce domaine sont surtout orientés vers la pharmacopée chinoise (6). Notre propos avec l'acupuncture est surtout de réfléchir aux possibilités complémentaires d'aider les patients en cours de traitement avec la vision qu'apporte la MTC dans les mécanismes physiopathologiques de l'apparition des tumeurs et les mécanismes physiopathologiques induits par les traitements.

Nous ne rentrerons pas ici dans les fondements théoriques de la médecine chinoise ni de la technique acupuncturale, mais tenterons simplement d'évoquer le pannel des possibles de l'acupuncture.

Enfin, nous ne serons pas exhaustifs quant à la multitude des symptômes susceptibles d'être soulagés car la liste en effet est longue, voire infinie. Apparait là toute la complexité de la médecine traditionnelle chinoise dont les doctrines fondamentales sont basées sur des raisonnements systémiques et analogiques ne permettant pas d'isoler un symptôme unique.
Nous ne citerons donc que les symptômes les plus couramment rencontrés dans notre pratique de ville.

CHIMIOTHERAPIE
1- Nausées et vomissements, troubles du goût et de l'appétit:
L'effet antiémétique de l'acupuncture est bien connu. En 1998, le National Institute of Health a reconnu cette thérapeutique comme étant une modalité efficace de traitement pour les nausées et vomissements (7). L'HAS cite l'acupuncrure comme le traitement de deuxième intention des nausées et vomissements et ce, qu'elle qu'en soit la cause (chimio-induit, post-opératoire ou gravidique) (HAS-Avis sur les actes 2000-2004). C'est du coup, pour la sécurité sociale un critère ouvrant droit au remboursement de l'acte d'acupuncture.

Il s'agit probablement de l'effet secondaire le plus facile à traiter en acupuncture. Les résultats sont d'autant plus impréssionnants qu'ils sont souvent immédiats. Dans une étude sur 894 patients, le Dr Jeannin estime 95% d'amélioration dans sa pratique de ville (8).

2/ Diarrhées, douleurs abdominales et anales, constipation:
Les études évoquent jusqu'à 95% de patients améliorés par l'acupuncture (8). Dans notre pratique, les diarrhées les plus sévères peuvent nécessiter plusieurs séances pour être complètement soulagées, leur intensité diminuant progressivement au fil des séances. Les douleurs anales associées, souvent à type de brûlures, sont en revanche soulagées rapidement.

3/ Asthénie:
La fatigue affecte 70 à 100% des patients cancéreux selon le National Comprehensive Cancer Network (NCCN)(9). La fatigue physique concomittente à la chimiothérapie est soulagée dans 100% des cas dans l'étude du Dr Jeannin et ce quels que soient les chimiothérapies suivies (8). D'autres études vont dans le même sens mais avec des résultats moins élevés (9). Une étude relate l'amélioration des fatigues résiduelles aprés traitement (10).

4/ Mucites, aphtes et ulcérations buccales: Nous n'avons trouvé qu'une seule étude à ce sujet, celle du Dr Jeannin qui évoque 95% de ses patients soulagés par l'acupuncture (8). Notre pratique nous montre là également, des effets assez rapides sur les douleurs buccales et la cicatrisation des muqueuses.

5/ Neuropathies chimio-induite
Quelques études menées sur un nombre restreints de patients montrent une amélioration de la tolérance contre la toxicité neurologique de certaines drogues comme le Taxol et le Platinium (12, 13). L'étude du Dr Jeannin relate encore jusqu'à 90% de patients soulagés (8, 14). Une étude portant sur l'effet antalgique de l'auriculopuncture (branche de l'acupuncture) dans le traitement des douleurs neuropathiques chroniques apporte des preuves sur le soulagement à moyen terme (1 à 2 mois) (15)

La rapidité de la prise en charge de la neuropathie en acupuncture détermine tout de même à notre sens, la qualité du soulagement. Plus le patient est vu tardivement, plus sa neuropathie est longue et difficile à traiter. Mais pas impossile.

6/ Alopécie:
Nous n'avons répertorié qu'une seule étude, celle du Dr Jeannin (8). Ce dernier écrit pouvoir éviter à 50% de ses patients concernés la chute totale des cheveux. Les résultats d'ensemble restent tout de même aléatoires (6)

7/ Atteinte de la numération de formule sanguine:
Nous n'avons recensé que des études occidentales portant sur la lignée leucocytaire (1, 8, 16). Ces dernières évoquent jusqu'à 75% de patients chez qui les leucocytes ont pu être maintenus normaux pendant les chimiothérapies. La première décrit une augmentation sous acupuncture des leucocytes abaissés.
Il semble que les études chinoises disponibles ne distinguent pas les traitements des troubles de l'anémie des troubles leucoytaires ou plaquettaires (6). En revanche, certains points d'acupuncture, connus pour "nourrir le sang dans la terminologie chinoise, sont régulièrement et volontairement piqués dans l'optique de soutenir l'hémoglobine.
RADIOTHERAPIE
1/ Brûlures cutanées loco-régionales
Nous n'avons pas retrouvé d'autres études que celle du Dr Jeannin qui constate dans plus de 90% des cas, une absence totale de sensations de brulures et de changement de couleur de la peau chez ses patients en cours de radiothérapie traités par acupuncture (8). Notre pratique nous confirme effectivement l'efficacité de l'acupuncture dans la réduction des brûlures radio-induites. Mais contrairement au Dr Jeannin qui propose des protocoles de puncture centrés sur les zones irradiées, nous évitons de piquer à proximité du foyer tumoral.

2/ Xérostomie
La sécheresse excessive de la bouche, la perte du goût et la dysphagie secondaires à la radiothérapie au niveau du cou semblent bien soulagés par l'acupuncture qui stimule la sécrétion des glandes parotides et augmente la salivation (1).

3/ Vomissements, anorexie, diarrhées :
Qu'ils soient induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie, les troubles digestifs sont en règle générale trés bien soulagés par l'acupuncture. En Médecine chinoise, ce sont les sensations subjectives de chaque patient qui orientent le diagnostic plus que la cause et la physiopathologie occidentales.

4/ Rectites radiques:
Notre pratique nous a montré à quel point l'acupuncture peut avoir sa place dans le soulagement des douleurs rectales liées aux rectires radiques.
DOULEURS CANCEREUSES
Le traitement des douleurs par acupuncture est un sujet fréquemment retrouvé dans les études occidentales. Les résultats y apparaissent parfois contradictoires du fait d'un manque d'homogénéité des méthodologies.
Pour le traitement spécifiques des douleurs cancéreuses, des études récentes attestent conjointement du soulagement obtenu par l'acupuncture (1)
Dans les cancers du cou et de la tête, l'acupuncture associée aux traitements conventionnels semble soulager plus efficacement les douleurs que le traitement conventionnel seul (1).
Une autre étude apporte les preuves de l'efficacité de l'auriculothérapie (branche de l'acupuncture) dans le traitement des douleurs cancéreuses (1).
ANALGESIES PER-OPERATOIRES
Des études chinoises ont porté sur l'influence de l'analgésie acupuncturale au cours de chirurgies cancéreuses (gastrectomies, mastectomies radicales, lobectomies pulmonaires, thyroidectomies, laryngectomies, etc.). Elles rapportent toutes de meilleurs résultats.
En effet, sous analgésie, on constate:
- la stabilité des paramètres cardiovasculaires pendant l'intervention ;
- un temps d'intervention plus court ;
- un nombre moindre de complications cardio-pulmonaires per-opératoires ;
- une réduction des douleurs post-opératoires et donc moins de prises d'antalgiques ;
- l'absence de recours à l'intubation trachéale ;
- des récupérations plus rapides (moins de sécrétions bronchiques et de toux dans les laryngectomies, moins de saignements, reprises immédiates d'une hydratation et d'une alimentation entérales, etc.) (17).

Avant le travail analgésique, l'acupuncture est aussi bien indiquée en pré-opératoire pour faciliter l'acte chirurgical et préparer à l'anesthésie générale (17).
Notre pratique nous montre également à quel point elle est intéressante en post-opératoire pour diriger les cicatrisations, soulager les douleurs et parfois soutenir la remontée de l'hémoglobine.
HORMONOTHERAPIE

1/ Bouffées de chaleur
Une étude clinique rapporte que l'acupuncture réduit les bouffées de chaleur chez 60% des femmes traitées par le tamoxifène pour leur cancer du sein (1).
Elle rapporte également une améliration du bien être général.

2/ Arthro-myalgies:
Comme les autres douleurs mentionnées plus haut, l'acupunture soulage la plupart des patientes qui décrivent un syndrome algique sous hormonothérapie (1)

3/ sècheresse vaginale, libido:
Nous n'avons pas retrouvé d'étude spécifique à ce sujet. Néanmoins, même si la sécheresse vaginale est trés rare ment évoquée sous hormonothérapie, notre pratique nous montre que l'acupuncture fonctionne trés bien.
La Libido est soulagée chez des 60% des femmes traitées par acupuncture (1).

ACCOMPAGNEMENT PSYCHOLOGIQUE

L'anxiété, la dépression et l'insomnie font partie des indications de l'acupuncture citées par l'HAS et la sécurité sociale. Il s'agit également du principal motif pour lequel nos confrères généralistes nous adressent leurs patients. L'effet de l'acupuncrure sur les souffrances psychologiques est en effet reconnu de longue date dans nos mentalités occidentales.
Des études ont été réalisés spécifiquement dans les dépressions en post-chirurgie carcinologique (28-1), d'autres plus larges démontrent clairement les soulagement obtenus par l'acupuncture dans les troubles de l'humeur (1). En pratique de ville, le Dr Jeannin cite jusqu'à 75% (avec ou sans syndrome dépressif associé) de patients améliorés (8).

Etonnament, c'est dans ce domaine que les études sont les plus rigoureuses quant à la méthodologie employée (INSERM).
RISQUES LIES A L'ACUPUNCTURE

De nombreuses études prospectives et rétrospectives menées ces 10 dernières années ont démontré la sûreté de l'acupuncture. Le taux d'effets indésirables mineurs a été estimé à 14 pour 10 000 dans une étude (1) tandis que le taux d'effets indésirables majeurs est estimé à 0,55 pour 10 000 patients tréaités (1).

Les effets indésirables mineurs regroupent les douleurs résiduelles aprés puncture ou les démangeaisons et réations inflammatoires (bénignes et souvent de courtes durée), les hématomes aux points de puncture (rarement volumineux compte tenu du diamètre des aiguilles utilisées).
Les effets majeurs sont représentés par le pneumothorax, les punctures d'organes pleins ou de vessie en réplétion, les fractures d'aiguilles nécéssitant leur retrait au bloc opératoire.

Des malaises vagaux et des réactions hyperalgiques peuvent également survenir pendant les séances. En Chine, une séance d'acupuncture de qualité se doit d'être hyperalgique. Il convient à chaque acupuncteur d'adapter la technique de puncture, son intensité et la durée de la séance en fonction des situations.

La médecine chinoise contre- indique la puncture à proximité des lésions cancéreuses. Une étude a pu montré l'extension rapide des processus tumoraux aprés puncture locale (18, 14). Crainte de favoriser la prolifération lymphatique des cellules cancéreuses?

Les patients suivis en cancérologie sont probablement plus à risque de développer des effets secondaires. Une connaissance de la médecine allopathique ainsi qu'une coopération avec l'équipe soignante s'avère primordiale pour une pratique sécurisée et raisonnée de l'acupuncture.
DISCUSSION:

Il est évident que l'acupuncture peut soulager la grande majorité des effets secondaires des traitements en cancérologie et participer au soulagement des douleurs cancéreuses.
Elle permet de ce fait, de respecter au plus prés les protocoles thérapeutiques fixés au départ sans avoir à baisser les doses ni espacer les fréquences de traitement.

Même si ces techniques sont reconnues efficaces, il ne nous faut pas oublier que tout traitement ne fonctionne qu'avec la participation active de chaque patient, consciente et inconsciente.

Même si les publications sur l'acupuncture sont de plus en plus nombreuses, la méthodologie de la plupart des études reste forcément aléatoire. Il nous faut donc rester prudents quant à leur interprétation. Comment effectuer des recherches en double aveugle avec l'acupuncture par exemple?
De plus, il n'y a aucune raison de penser que l'acupuncture soit une technique dénuée de placebo. Il y a probalement autant de façons de piquer que d'acupuncteurs. Le geste en lui même est traumatisant, une sorte de "prix à payer" que le patient n'est pas forcément "prêt à payer" avec n'importe quel praticien.

La Chine intègre la médecine occidentale à la médecine traditionnelle chinoise depuis bientôt 100 ans. De nombreuses expérimentations en acupuncture ont été mises à disposition des médecins occidentaux pour la première fois dans les années 1970 au cours de congrés nationaux (17). Elles étaient conduites selon les méthodologies occidentales, c'est à dire avec un shéma de points fixés dés le départ et reproduit chez tous les malades sans tenir compte de la "globalité" de chacun, contrairement à la doctrine fondamentale de la médecine traditionnelle. Ce sont donc l'efficacité d'un point ou d'ensembles de points qui étaient étudiés. Les résultats de l'acupuncture s'y révèlent indiscutables (17). De nombreuses expérimentations menées à l'époque sur les animaux attestent également d'une efficacité intégralement dénuée d'effet placébo.
CONCLUSION

L'acupuncture peut et doit être reconnue comme une thérapeutique complémentaire efficace en cancérologie. Elle est sans danger ni effet secondaire majeur.
A ce titre, nous pouvons l'intégrer à part entière dans le plan de traitement du cancer, comme nous pouvons y associer pour une synergie encore optimale, d'autres techniques de thérapeutiques chinoises (massages, pharmacopée et Qi Gong).

Il nous semble important de souligner qu'elle ne rentre pas en compétition avec la prise en charge oncologique classique que nous connaissons puisqu'elle ne vise pas à guérir le cancer mais à rendre son traitement et ses conséquences plus supportables.

Face à leurs inquiétudes, les patients sont de plus en plus tentés d'aller chercher des compléments voire des alternatives de traitement auprés de "thérapeutes" peu ou pas reconnus, avec parfois des conséquences déplorables. Un encadrement de ces pratiques non conventionnelles s'avère nécessaire mais ne pourra se faire que si nous savons offrir à nos patients une offre de soins cohérente répondant précisément à leur demande.
Peut être oserons nous parler d'une médecine "intégrative" qui nous permettra d'orienter nos patients vers des professionnels reconnus dans ces pratiques.
Même si les motivations diffèrent, les médecins chinois nous devancent dans ce domaine depuis bientôt cent ans, les américains depuis des décennies... et même si l'acupuncture et ses théories sont ancestrales, il est grand temps de nous y mettre!


BIBLIOGRAPHIE

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